ortikosteroidien psyykkiset haittavaikutukset ilmenevät useimmiten parin ensimmäisen hoitoviikon aikana. Tavallisia haittaoireita ovat mielialan lievä kohoaminen ja unihäiriö. Muita haittoja ovat varsinainen mania, masennus, mielialan vaihtelut, muistivaikeudet ja joskus jopa sekavuustila. Maaninen tai muuten psykoottistasoinen häiriö esiintyy noin 5 %:lla potilaista. Ilmiön ennustaminen on käytännössä mahdotonta. Potilaan neuvonta unohdetaan usein, vaikka se voi riittää hoidoksi lievimmissä tapauksissa. Haittojen ensisijainen hoito on kortikosteroidiannoksen pienentäminen. Potilaat toipuvat yleensä runsaassa viikossa. Ellei annosta ole mahdollista pienentää, tarvitaan psykiatrista lääkintää. Sekavuustilaan voi olla useita samanaikaisia syitä. Trisykliset masennuslääkkeet saattavat aiheuttaa sekavuutta ainakin kortikosteroidihoidon aikana, ja myös litiumin käyttö vaatii tarkkuutta. Kortikosteroidit ovat tulehdusreaktiota vaimentavia ja immuunipuolustusta muokkaavia lääkkeitä, joita käytetään paljon muun muassa astman, reumasairauksien ja aivokasvainten hoidossa. Ne vaikuttavat proteiinien, hiilihydraattien, rasvojen ja nukleiinihappojen aineenvaihduntaan sekä geenien transkriptioon, mikä puolestaan heijastuu keskushermoston välittäjäaineiden ja neuropeptidien toimintaan. Kortikosteroidit vaikuttavat aivoissa erityisesti niillä alueilla, jotka osallistuvat mielialan säätelyyn ja muistitoimintoihin, kuten hippokampuksessa ja mantelitumakkeessa. Valitettavasti kortikosteroideilla on runsaasti somaattisia ja psyykkisiä haittavaikutuksia. Suurin osa psyykkisistä haitoista on lieviä eikä kliinisesti merkittäviä. Osa haitoista taas vastaa mielialahäiriötä, johon tarvitaan psykiatrista hoitoa. Kortikosteroidien käyttöön on liittynyt jopa psykoottisia reaktioita, itsetuhoisuutta ja sekavuustiloja. Kortikosteroidien psyykkisten haittojen yleispiirteitä Kortikosteroidien psyykkisiä haittaoireita on aikoinaan yritetty luokitella pelkästään vaikeusasteen perusteella. Tämä ajattelu on osoittautunut liian yksiulotteiseksi (Patten ja Neutel 2000). Nykyinen tautiluokitus ja erityisesti Yhdysvaltojen psykiatriyhdistyksen tautiluokitus DSM-IV perustuvat käytännönläheisesti lääkeaineen aiheuttamien psykiatristen haittaoireyhtymien tunnistamiseen. Termiä »steroidipsykoosi» on käytetty kirjallisuudessa paljon. Viime vuosina tätä nimitystä on alettu pitää kliinisesti käyttökelvottomana, koska ilmiö on hyvin moniulotteinen (Wada ym. 2001a). Hoidon kannalta oleellista on erottaa, esiintyykö potilaalla maanisuutta, masennusta tai sekamuotoista mielialaoireilua, onko potilas sekava, onko kyse steroidihoidon aikaisesta vai vieroitusvaiheen ilmiöstä ja onko potilaalla itsetuhoajatuksia, harhaluuloja tai aistiharhoja (taulukko). Vaikeita psykiatrisia haittaoireita, joita voidaan pitää maanisina tai muuten psykoottistasoisina, esiintyy noin 5 %:lla kortikosteroidihoitoa saavista (Lewis ja Smith 1983). Psykiatrisia haittaoireita saaneista potilaista noin kolmella neljäsosalla korostuu mielialaoireilu ja noin neljäsosalla toksis-orgaaninen sekavuus (Sirois 2003). Noista akuuteista mielialahäiriöistä suurin osa, noin kolme neljännestä, on maanistyyppisiä, loput masennustyyppisiä (Naber ym. 1996). Kortikosteroidien aiheuttamat haitat riippuvat annoksen suuruudesta. Jos sairaalapotilaiden prednisoniannos on enintään 40 mg/vrk, vaikeita psykiatrisia haittaoireita esiintyy noin 1,3 %:lla. Jos annos on 40-80 mg/vrk, haittaoireita esiintyy noin 4,6 %:lla, ja jos annos on yli 80 mg/vrk, haittaoireita esiintyy noin 18,4 %:lla (Patten ja Neutel 2000). Deksametasoni aiheuttanee vaikeita psyykkisiä haittoja hieman harvemmin kuin prednisoloni (Stuart ym. 2005), mutta lääkeaineiden eroista tiedetään niukasti. Maaninen tai sekamuotoinen mielialaoireisto Kortikosteroidit aiheuttavat hyvin usein hypomaniaa, joka on maniaa lievempi tila ja johon ei liity psykoottisuutta. Potilas tuntee voivansa erittäin hyvin, hän on iloinen, touhukas ja pirteä, ruokahalu lisääntyy usein, ja unen tarve vähenee. Mieliala saattaa myös aaltoilla nopeasti, tai oirekuva voi olla samanaikaisesti maaninen ja masentunut eli ns. sekamuotoinen. Lieviä maanissävytteisiä oireita esiintyy joskus myös pitkäkestoisen kortikosteroidihoidon aikana. Niitä on hankala tunnistaa manian seulontalomakkeiden avulla, joten lääkärin kliinistä valppautta tarvitaan. Maanistyyppisiä reaktioita on esiintynyt joskus harvoin myös inhaloitavien tai paikallisesti ruiskutettavien kortikosteroidien käytön yhteydessä, joskin annokset ovat silloin olleet suuria. Masennusoireisto ja itsetuhoajatukset Kortikosteroidihoidon aloittaminen voi aiheuttaa masennusta jo muutamassa päivässä hoidon aloittamisesta. Useita kuukausia kestänyt prednisonihoito altistanee ilmeisesti enemmän masennukselle kuin maanisuudelle (Brown ym. 2004b) toisin kuin akuuttivaiheen suuriannoksinen kortikosteroidilääkitys. Jos kortikosteroidin käytön aikana ilmenee psykoottisuutta, lähes kolmasosalla kyseisistä potilaista voi olla itsetuhoajatuksia (Braunig ym. 1989). Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavia seikkoja on paljon: sopeutuminen vaikeaan somaattiseen sairauteen, itsenäinen vakava masennustila, somaattisen sairauden aiheuttama mielialahäiriö (esimerkiksi multippeliskleroosi), suru tai muu psykososiaalinen kuormittava tekijä (Patten ja Neutel 2000). Levottomuus ja sekavuus Kortikosteroidit aiheuttavat erittäin usein epämääräistä levottomuutta. Hämmentyneisyys, levottomuus ja kiihtyneisyys voivat olla myös varsinaisen sekavuustilan ennakko-oireita (taulukko). Lääkeaineiden aiheuttamat sekavuustilat luokitellaan tautiluokituksen deliriumeihin. Niille on ominaista tarkkaavuuden ja orientaatiokyvyn vakava häiriintyminen. Sensorinen ärsyketulva vaikkapa levottomalla osastolla yleensä pahentaa tilaa. Sekavuustilan mahdollisen muun syyn selvittely on välttämätöntä. Potilaalle saattaa olla kehittymässä sekavuustila esimerkiksi kortikosteroidien käyttöön liittyvän hypoglykemian, elektrolyyttihäiriön tai infektion vuoksi. Myös antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet voivat pahentaa sekavuutta. Erityisen hankalaa on erottaa systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) ja steroidien aiheuttama psykoottisuus. Jotkut lääkärit suurentavat steroidien annosta ja seuraavat muutaman päivän vastetta, jotkut taas pyrkivät lopettamaan steroidien käytön ja seuraavat, katoaako psykiatrinen oirehdinta (López-Medrano ym. 2002). Kognitiivisia haittavaikutuksia Jo muutaman päivän kortikosteroidihoidon aikana voidaan havaita kognitiivisten suoritusten kuten muistin heikentymistä (Schmidt ym. 1999). Erityisesti häiriintyy ns. deklaratiivinen muisti eli ilmaisumuisti, jonka toimintaan osallistuvassa hippokampuksessa on runsaasti glukokortikoidireseptoreja. Nämä häiriöt ilmenevät tietoisen muistiin palauttamisen vaikeuksina. Muutaman päivän kortikosteroidihoiton aiheuttama muistihäiriö korjaantuu yleensä vajaassa viikossa lääkityksen loputtua (Brunner ym. 2005) ja viimeistään kahdessa kuukaudessa (Uttner ym. 2005). Myös kortikosteroidien pitkäaikaisen, usean kuukauden käytön aikana hippokampuksesta riippuvat kognitiiviset toiminnot häiriintyvät (Brown ym. 2004b). Joissakin tapauksissa kortikosteroidihoidon aiheuttamat neuropsykologiset muutokset ovat kestäneet vuosia ja vaikuttaneet henkiseen työkykyynkin (Wolkowitz ym. 2004). Vaikeimmillaan kortikosteroidihoidon aiheuttamat kognitiiviset häiriöt ovat johtaneet dementian diagnoosiin, mutta silti kognitiivinen suorituskyky on elpynyt kutakuinkin entiselleen, kun steroidilääkitys on lopetettu (Sacks ja Shulman 2005). Muita psyykkisiä haittaoireita Mielialan lievät vaihtelut ja unen häiriöt ovat tavallisia kortikosteroidien käytön aikana. Mielialan kohoaminen voi olla itsenäinen oire ilman varsinaista maniaa tai hypomaniaa. Toisaalta kortikosteroidihoidon aikana saattaa esiintyä mielialan muutoksia muista elimellisistä syistä, kuten SLE:ssä ja multippeliskleroosissa. Joskus masennus lievittyy kortikosteroidihoidon aikana ilman, että siihen liittyy mielialan poikkeavaa kohoamista (Patten ja Neutel 2000). Muita harvinaisia haittavaikutuksia ovat olleet katatonia, paniikkikohtaukset ja pakko-oireet (Wyszinski ja Yu 2005). Lapsilla esiintyvät kortikosteroidien haitat muistuttavat pääpiirteissään aikuisten vastaavia. Myös psykoottisia haittaoireita ja itsemurha-alttiutta esiintyy lapsillakin, toisin kuin takavuosina on luultu (Stuart ym. 2005). Tavallisia haittaoireita ovat ahdistuneisuus, masentuneisuus, tilapäiset muistihäiriöt ja kielellisen muistin häiriintyminen (Bender ym. 1991, Patten ja Neutel 2000). Oppimisvaikeuksien ja käytöshäiriöiden lisääntyminen lapsilla on mahdollista kortikosteroidihoidon aikana, mutta asiasta ei ole täyttä varmuutta. Myös kortikosteroidihoidon lopetuksen laukaisemia ahdistavia pakko-oireita on todettu lapsilla. Psyykkiset vieroitusoireet. Kortikosteroidiannosten vähentämisen aikana esiintyy usein masentuneisuutta ja voimattomuutta, joskus jopa psykoottistasoisia masennustiloja ja itsetuhoajatuksia (Patten ja Neutel 2000), myös lapsilla (Stuart ym. 2005). Masennusoireiden ilmaantuminen saattaa altistaa steroidihoidon jatkamiseen ja liikakäyttöön. Mania ja sekavuus voivat olla myös vieroitusvaiheen oireita (DeSilva ym. 2002). Lääkkeiden yhteisvaikutuksia Koska kortikosteroidien psyykkiset haitat riippuvat annoksesta, kaikki tekijät, jotka suurentavat kortikosteroidien pitoisuutta elimistössä, lisäävät myös haittavaikutuksia. Ainakin sytokromi P450 -järjestelmän (CYP) 3A4-kanavan estäjät suurentavat joskus plasman prednisonipitoisuutta. Vastaavasti klaritromysiinin ja prednisonin yhteiskäyttöön on joskus liittynyt maaninen ja paranoidinen reaktio (Finkenbine ja Frye 1998). Metyyliprednisolonin ja deksametasonin CYP3A4-välitteisillä yhteisvaikutuksilla on kliininen merkitys varsinkin pitkäaikaiskäytössä. Sen sijaan prednisolonin ja CYP3A4-entsyymin estäjien yhteisvaikutus ei liene kliinisesti merkittävä (Varis 2001). Psyykkisten haittojen hoidon periaatteita Kortikosteroidien psyykkisten haittojen hoito-ohjeet perustuvat tapausselostuksiin ja pieniin avoimiin potilassarjoihin. Paras hoito olisi aiheuttaneen tekijän poistaminen eli kortikosteroidien käytön lopettaminen. Jos annosta pystytään pienentämään, 90 % potilaista toipuu ilman muuta hoitoa (Lewis ja Smith 1983). Ellei pienentäminen ole mahdollista sairauden vuoksi tai oireet eivät helpota, tarvitaan psykiatrista hoitoa. Aina on syytä neuvoa potilasta ja kertoa mahdollisista ruumiillisista ja henkisistä haittaoireista. Kortikosteroideja saavat potilaat ovat peloissaan, kun he havaitsevat itsessään outoja psyykkisiä reaktioita, joista he eivät ole saaneet tietoa etukäteen. Potilaat voivat jopa salailla oireitaan (Reckart ja Eisendrath 1990). Lääkkeettömään hoitoon kuuluu potilaan henkisen voinnin seuranta. Jos potilaalla esiintyy mitä hyvänsä vaikeita psykiatrisia oireita, on syytä arvioida myös itsemurha-alttiutta. Mielialan lieviä muutoksia ei välttämättä tarvitse hoitaa mitenkään. Potilaan neuvonta ja seuranta voivat riittää, esimerkiksi jos haittaoireena on pelkästään mielialan lievä kohoaminen ilman muita hypomaanisia oireita ja potilas ymmärtää tilanteen. Unen häiriintyminen saattaa vaatia nukahtamis- tai unilääkityksen, ja elleivät ne riitä, voidaan kokeilla varovasti sedatiivista psykoosilääkettä. Kortikosteroidien psyykkisten haittaoireiden lääkehoito Vanha käsitys, että masennuslääkkeet voivat pahentaa steroidien psykiatrisia haittoja, pitää ilmeisesti paikkansa ennen kaikkea deliriumissa ja maniassa mutta ei kaikissa steroidien laukaisemissa oireyhtymissä (Patten ja Neutel 2000). Silti nyrkkisääntönä on, että trisyklisiä masennuslääkkeitä kannattaa välttää steroidihoidon aikana ja varsinkin, jos potilas on sekava (Wyszynski ja Yu 2005). Maaniset ja sekamuotoiset oireet. Kortikosteroidien aiheuttamien maanisten oireiden hoidossa on käytetty mielialan tasaajia, kuten litiumia, karbamatsepiinia ja valproaattia (Wada ym. 2001a, b). Viime vuosina maanisten ja sekamuotoisten mielialaoireiden hoidossa on alettu suosia uusia psykoosilääkkeitä, koska ne tehoavat myös maniaan. Hyvinkin pieni annos sedatiivista psykoosilääkettä saattaa riittää, jos on aikaa seurata vastetta (Brown ym. 2004a). Jos oireet vaativat nopeaa lääkinnällistä rauhoittamista, psykoosilääkkeen ja tarvittaessa samanaikaisesti käytettävän bentsodiatsepiinin annoksia voidaan suurentaa ripeästi. Vaste voi olla dramaattisen nopea. Jos oireisto häviää ja altistava tekijä poistuu, parin kolmen viikon hoito riittää (Brown ym. 1999, Budur ja Pozuelo 2003). Olantsapiinin ja kortikosteroidien yhteiskäytön aikana on joskus alkanut diabetes. Glukoosiaineenvaihdunnan tarkkaa seurantaa suositellaan tällaisen hoidon aikana (Goldman ja Goveas 2002). Vaihtoehtoiseksi lääkkeeksi sopii muutenkin risperidoni (DeSilva ym. 2002) tai ketiapiini (Siddiqui ym. 2005). Fentiatsiinijohdosta prometatsiinia on käytetty kaksivuotiaan lapsen maanisten oireiden hoidossa (Ingram ja Hagemann 2003). Maanisen tai sekamuotoisen mielialahäiriöjakson aikana on suotavaa lopettaa kaikkien varsinaisten masennuslääkkeiden käyttö. Masennustila. Kortikosteroidihoidon aikaisia masennustiloja on hoidettu masennuslääkkeillä, kuten serotoniinin takaisinoton estäjillä (Wada ym. 2001a), ja myös pelkästään litiumilla (Ito ym. 2003). Kortikosteroidihoidon aikana ilmaantuneiden masennuksen ja paniikkikohtausten hoidossa on käytetty ainakin imipramiinia (Patten ja Neutel 2000) ja masennuksen ja samanaikaisen pakko-oireisen häiriön hoidossa sertraliinia (Ros 2004). Kaksitoistavuotiaan pojan vuosia kestäneen kortikosteroidihoidon aikainen vaikea masennustila hoidettiin menestyksekkäästi sertraliinilla ilman psykoosilääkkeitä (Beshay ja Pumariega 1998). Kortikosteroidihoidon aikaisissa vaikeissa masennustiloissa on käytetty myös pientä annosta venlafaksiinia (Ismail ja Lyster 2002) ja sähköhoitoa (Wyszynski ja Yu 2005). Psykoottiset oireet ja sekavuustilat. Kortikosteroidien aiheuttamia muita kuin mielialahäiriöön liittyviä psykoottisia tiloja, kuten vaino- ja aistiharhoja, on hoidettu mm. haloperidolilla (Wada ym. 2001a) ja fentiatsiineilla (Wada ym. 2001b). Eräässä vanhassa potilasaineistossa hoitovalikoimaan kuuluivat haloperidoli tai fentiatsiini, joillekuille potilaille myös sähköhoito, litium ja steroidiannoksen pienennys, ja näillä keinoin 80 % potilaista saatiin toipumaan (Lewis ja Smith 1983). Haloperidolin aloitusannos voi olla esimerkiksi 5 mg, sen jälkeen 2 mg kahdesti vuorokaudessa, ja jopa viikon parin hoito saattaa riittää, jos steroidin käyttö on mahdollista lopettaa (Ahmad ja Rasul 1999). Vanhuksilla annoksiksi sopii noin puolet edellä mainituista. Kortikosteroidien aiheuttamia sekavuustiloja suositellaan hoidettavaksi kuten sekavuustiloja yleensäkin (Wyszynski ja Yu 2005). Nykyään fentiatsiineja ei pidetä ensisijaisina lääkkeinä sekavuustilojen hoidossa runsaiden haittavaikutustensa vuoksi vaan suositaan mieluummin haloperidolia tai uusia psykoosilääkkeitä. Jos kortikosteroideja saavalla potilaalla esiintyy sekavuutta, trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö kannattaa lopettaa (Sirois 2003). Myös lääkkeetön hoito on suunniteltava kuten deliriumissa yleensäkin. Esimerkiksi levoton ympäristö pahentaa sekavuustilasta kärsivän vointia. Vieroitusvaihe. Kortikosteroidiannosten vähentämisen aikana ilmaantuneiden masennusoireiden hoitamisessa on käytetty masennuslääkkeitä, kuten serotoniinin takaisinoton estäjää fluoksetiinia annoksin 10-40 mg/vrk (Wyszynski ja Wyszynski 1993). Hoitovaste voi tulla jo viikossa. Myös trisyklisiä masennuslääkkeitä on käytetty. Ne ovat lievittäneet masennuksen lisäksi yleistä väsyneisyyttä (Brown ym. 1999). Jos vieroitusvaiheen psyykkinen oirehdinta on vakavaa, voidaan harkita kortikosteroidien annoksen tilapäistä suurentamista (Patten ja Neutel 2000). Vieroitusvaiheen agitoituneita sekavuustiloja on hoidettu risperidonin (esimerkiksi 0,5-2 mg/vrk) ja loratsepaamin (esimerkiksi 1 mg x 3) yhdistelmällä (DeSilva ym. 2002). Muut haittaoireet. Epämääräistä ahdistuneisuutta ja levottomuutta on rauhoitettu oireenmukaisesti bentsodiatsepiineilla, kuten loratsepaamilla tai oksatsepaamilla (Wyszynski ja Yu 2005), joskus klonatsepaamillakin (Wada ym. 2001b), yleensä muuhun hoitoon yhdistettynä. Pitkäaikaisen steroidihoidon aiheuttamien kognitiivisten haittojen lääkehoidosta on erittäin niukasti kokemuksia, mutta lamotrigiinilla saattaa olla jotakin myönteistä vaikutusta kognitioon ja steroidihoidon aikaiseen masennukseen (Brown ym. 2003). Psykiatristen haittojen ehkäisy Tutkimukset eivät toistaiseksi puolla mitään yksittäistä menetelmää kortikosteroidien psykiatristen haittojen ehkäisemiseen. Vaikka steroidiannosten jakamisella vuoropäiviin on etunsa, se saa joidenkuiden potilaiden mielialan heittelehtimään (Sirois 2003). Litiumia on käytetty kortikosteroidien aiheuttamien maanistyyppisten reaktioiden estoon (Falk ym. 1979). Silti litiumin tavanomaiset vasta-aiheet, kuten vaikeat munuaissairaudet ja kortikosteroidihoitoon liittyvät elektrolyyttihäiriöt, rajoittavat usein tämän lääkkeen käyttöä (Wada ym. 2001a). Niinpä litiumia ei suositella rutiinimaiseksi estolääkkeeksi kortikosteroidihoidon yhteydessä. Litiumhoidon tavanomaisia varotoimia, kuten pitoisuuden seurantaa, on syytä tehostaa, jos lääkettä määrätään näille yleensä somaattisesti huonokuntoisille potilaille (Merrill 1999). Karbamatsepiinia on käytetty vastaavasti mielialahäiriön estoon (Wada ym. 2001b), mutta näennäinen myönteinen teho on ehkä kuitenkin liittynyt karbamatsepiinin kykyyn pienentää prednisonin pitoisuutta. Myös valproaattia on käytetty estolääkkeenä, mutta kun potilastapauksia on analysoitu kriittisesti, selviä päätelmiä lääkkeen tehosta tai suosituksia käytöstä estotarkoituksiin ei ole voitu vielä tehdä (Patten ja Neutel 2000). Estohoitojen tapausselostuksissa on mainittu lääkkeinä myös klooripromatsiini, lamotrigiini ja gabapentiini. Kaiken kaikkiaan kortikosteroidien psykiatristen haittaoireiden estolääkitykselle on heikot perusteet. Kokeilutkin on yleensä rajoitettu vain niihin potilaisiin, jotka ovat saaneet kortikosteroideista vaikeita psyykkisiä haittoja toistuvasti. Psyykkisten haittojen riskin arviointi Kortikosteroidien psyykkisten haittaoireiden riskin arviointi on käytännössä mahdotonta potilaan ominaisuuksien perusteella (Stuart ym. 2005). Edes aiempi psykiatrinen sairastaminen ei ole psykiatristen haittaoireiden riskitekijä (Lewis ja Smith 1983). Steroidin laukaisema psykiatrinen haittaoireisto ei myöskään ennusta tulevia vaikeuksia - ainakaan yksittäistä psykiatrista haittaoire-episodia ei voida pitää tulevien kortikosteroidihoitojen vasta-aiheena (Patten ja Neutel 2000). Toisaalta on kuvattu jokunen potilas, joiden tapauksessa kortikosteroidien käyttö on laukaissut toistuvasti vaikeita psykiatrisia haittoja (Wada ym. 2000), jolloin arvioinnin on luonnollisesti oltava yksilöllinen. Mitä kliinikon olisi hyvä muistaa Ellei kortikosteroidiannosten pienentäminen ole mahdollista, psykiatristen haittojen ja sekavuustilojen lääkehoito voidaan toteuttaa pääpiirteissään kuten yleensäkin oireenmukainen psykiatrinen lääkintä. Myös lääkkeettömällä hoidolla, kuten potilaan neuvonnalla, on merkitystä. Sekavuustiloja ei pidä panna yksioikoisesti kortikosteroidien syyksi, koska näillä somaattisesti huonokuntoisilla potilailla on usein useita samanaikaisia sekavuuden syitä. Trisyklisten lääkkeiden käytöstä olisi suositeltavaa luopua ainakin kortikosteroidihoidon aikana, jos potilaalla esiintyy sekavuutta. Psykoosilääkitys kannattaa aloittaa pienellä annoksella, jos potilaan tila suinkin sallii, koska hoitovaste voi olla hyvin nopea. Toisaalta varsinkin uusien psykoosilääkkeiden annosta voidaan yleensä suurentaa nopeasti. Jos steroidien käyttö on mahdollista lopettaa, oireilu lakkaa yleensä parissa viikossa. Kognitiiviset haitat, kuten muistihäiriöt, korjaantuvat muutamassa päivässä, mutta kuukausien kortikosteroidihoidon jälkeen se tapahtuu hitaammin. Kortikosteroidien psykiatristen haittojen ennustaminen on käytännössä mahdotonta. Edes aiempi psykiatrinen sairastaminen ja psykiatrinen haittaoire-episodi eivät ole uusien haittaoireiden riskitekijöitä. Silti on olemassa pieni joukko potilaita, joille kortikosteroidit aiheuttavat toistuvasti vakavia psykiatrisia haittaoireita. Psykiatrinen estolääkitys ei ole nykytiedon valossa aiheellista kuin enintään tuolle potilasryhmälle. AKI ROVASALO, LL, vs. apulaisylilääkäri aki.rovasalo@helsinki.fi Hyvinkään sairaala, yleissairaalapsykiatrian poliklinikka Sairaalankatu 1 05850 Hyvinkää Kirjallisuutta

Kortikosteroidlerin psikolojik yan etkileri çoğunlukla tedavinin ilk birkaç haftasında ortaya çıkar. Yaygın görülen yan etkiler hafif ruh hali artışı ve uyku bozukluğudur. Diğer dezavantajlar arasında gerçek mani, depresyon, ruh hali değişimleri, hafıza sorunları ve hatta bazen kafa karışıklığı sayılabilir. Hastaların yaklaşık %5'inde manik veya başka bir psikotik bozukluk ortaya çıkar. Bu fenomeni tahmin etmek neredeyse imkansızdır. Hastaya danışmanlık sıklıkla unutulsa da en hafif vakalarda tedavi için yeterli olabilir. Yan etkilerin birincil tedavisi kortikosteroid dozunun azaltılmasıdır. Hastalar genellikle yaklaşık bir hafta içinde iyileşir. Dozu azaltmak mümkün değilse psikiyatrik ilaç tedavisine ihtiyaç duyulur. Karışıklığın eş zamanlı birden fazla nedeni olabilir. Trisiklik antidepresanlar, en azından kortikosteroid tedavisi sırasında kafa karışıklığına neden olabilir ve lityum kullanımı da hassasiyet gerektirir. Kortikosteroidler, örneğin astım, romatizmal hastalıklar ve beyin tümörlerinin tedavisinde yaygın olarak kullanılan, inflamatuar reaksiyonu baskılayan ve bağışıklık savunmasını değiştiren ilaçlardır.Proteinlerin, karbonhidratların, yağların ve nükleik asitlerin metabolizmasını ve ayrıca genlerin transkripsiyonunu etkilerler ve bu da merkezi sinir sistemi nörotransmiterleri ve nöropeptitlerin aktivitesine yansır. Kortikosteroidler beyinde, özellikle hipokampus ve amigdala gibi ruh hali düzenlemesi ve hafıza fonksiyonlarıyla ilgili alanlarda etki gösterir. Ne yazık ki kortikosteroidlerin somatik ve psikolojik birçok yan etkisi vardır. Psikolojik zararların çoğu hafiftir ve klinik açıdan anlamlı değildir. Dezavantajların bir kısmı ise psikiyatrik tedavi gerektiren bir duygudurum bozukluğuna karşılık gelmektedir. Hatta kortikosteroid kullanımı psikotik reaksiyonlar, intihar eğilimi ve konfüzyon durumlarıyla ilişkilendirilmiştir. Kortikosteroidlerin psikolojik yan etkilerine genel bakış Bir zamanlar kortikosteroidlerin psikolojik yan etkilerini yalnızca şiddet derecesine göre sınıflandırmaya yönelik girişimlerde bulunulmuştu. Bu düşüncenin fazlasıyla tek boyutlu olduğu kanıtlanmıştır (Patten ve Neutel 2000). Mevcut hastalık sınıflandırması ve özellikle Amerikan Psikiyatri Birliği'nin DSM-IV hastalık sınıflandırması pratikte ilaçların neden olduğu psikiyatrik advers sendromların tanımlanmasına dayanmaktadır. Literatürde "steroid psikoz" terimi çokça kullanılmıştır.Son yıllarda bu fenomenin çok boyutlu olması nedeniyle bu ismin klinik olarak kullanılamaz olduğu düşünülmeye başlanmıştır (Wada ve ark. 2001a). Tedavi açısından hastada mani, depresyon ya da karma duygu durum belirtilerinin olup olmadığı, hastanın kafa karışıklığının olup olmadığı, steroid tedavisi sırasında mı yoksa yoksunluk döneminde mi ortaya çıktığı ve hastanın intihar düşünceleri, sanrıları ya da halüsinasyonları olup olmadığının ayırt edilmesi önemlidir (tablo). Manik veya psikotik olarak değerlendirilebilecek ciddi psikiyatrik advers belirtiler, kortikosteroid tedavisi alanların yaklaşık %5'inde ortaya çıkar (Lewis ve Smith 1983). Psikiyatrik olumsuz belirtileri olan hastaların yaklaşık dörtte üçünde duygudurum belirtileri, dörtte birinde ise toksik-organik karışıklık daha belirgindir (Sirois 2003). Bu akut duygudurum bozukluklarının çoğunluğu (yaklaşık dörtte üçü) manik tipte, geri kalanı ise depresif tiptedir (Naber ve ark. 1996). Kortikosteroidlerin neden olduğu zararlar dozun büyüklüğüne bağlıdır. Hastanede yatan hastalarda prednizon dozu 40 mg/gün'ü geçmezse yaklaşık %1,3 oranında ciddi psikiyatrik yan etkiler ortaya çıkar. Doz 40-80 mg/gün ise yaklaşık %4,6 oranında olumsuz belirtiler ortaya çıkar, doz 80 mg/gün'ün üzerindeyse yaklaşık %18,4 oranında olumsuz belirtiler ortaya çıkar (Patten ve Neutel 2000).Deksametazon, prednizolondan biraz daha az sıklıkla ciddi psikolojik hasara neden olur (Stuart ve ark. 2005), ancak ilaçlar arasındaki farklar hakkında çok az şey bilinmektedir. Manik veya karışık duygudurum belirtileri Kortikosteroidler sıklıkla maniden daha hafif bir durum olan ve psikozla ilişkili olmayan hipomaniye neden olur. Hasta kendini çok iyi hisseder, mutlu, hareketli ve neşelidir, iştahı sıklıkla artar, uyku ihtiyacı azalır. Ruh hali hızla dalgalanabilir veya semptom tablosu aynı anda manik ve depresif olabilir, yani karma formda olabilir. Bazen uzun süreli kortikosteroid tedavisi sırasında hafif manik belirtiler de ortaya çıkabilir. Mani tarama formları yardımıyla tespit edilmeleri zordur, bu nedenle doktorun klinik dikkatine ihtiyaç vardır. Dozların yüksek olmasına rağmen, inhale veya lokal olarak enjekte edilen kortikosteroidlerin kullanımıyla bağlantılı olarak bazen manik tipte reaksiyonlar da nadiren meydana gelmiştir. Depresif belirtiler ve intihar düşünceleri Kortikosteroid tedavisine başlamak, tedaviye başladıktan sonraki birkaç gün içinde depresyona neden olabilir. Birkaç ay süren prednizon tedavisi görünüşe göre maniden çok depresyona yatkınlık yaratıyor (Brown ve ark. 2004).2004b) akut fazda yüksek dozda kortikosteroid tedavisinin aksine. Kortikosteroid kullanımı sırasında psikoz ortaya çıkarsa bu hastaların neredeyse üçte birinde intihar düşüncesi gelişebilmektedir (Braunig ve ark. 1989). Ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken pek çok şey vardır: Ciddi bir bedensel hastalığa uyum, bağımsız bir majör depresif durum, bedensel bir hastalığın (örneğin multipl skleroz) neden olduğu duygudurum bozukluğu, yas veya başka bir psikososyal yük faktörü (Patten ve Neutel 2000). Huzursuzluk ve karışıklık Kortikosteroidler sıklıkla belirsiz huzursuzluğa neden olur. Kafa karışıklığı, huzursuzluk ve ajitasyon aynı zamanda gerçek kafa karışıklığı durumunun ön belirtileri de olabilir (tablo). İlaçların neden olduğu konfüzyon durumları hastalık sınıflandırmasında deliryum olarak sınıflandırılır. Ciddi bir dikkat ve yönelim bozukluğu ile karakterizedirler. Örneğin huzursuz bir bölümdeki duyusal uyaranların seli, genellikle durumu daha da kötüleştirir. Karışıklık durumunun olası diğer nedenini bulmak gerekir. Hasta, örneğin kortikosteroid kullanımına bağlı hipoglisemi, elektrolit bozukluğu veya enfeksiyon nedeniyle bir kafa karışıklığı durumu geliştiriyor olabilir. Antikolinerjik ilaçlar da kafa karışıklığını daha da kötüleştirebilir.Sistemik lupus eritematozus (SLE) ile steroid kaynaklı psikoz arasında ayrım yapmak özellikle zordur. Bazı doktorlar steroid dozunu arttırıp yanıtı birkaç gün gözlemlerken, bazıları da steroid kullanımını bırakıp psikiyatrik belirtilerin kaybolup kaybolmadığını izlemeye çalışmaktadır (López-Medrano ve ark. 2002). Bilişsel yan etkiler Sadece birkaç günlük kortikosteroid tedavisi sırasında hafıza gibi bilişsel performans bozulabilmektedir (Schmidt ve ark. 1999). Özellikle, bildirimsel hafıza olarak adlandırılan, yani ifade edici hafızanın işleyişinde yer alan hipokampusta çok sayıda glukokortikoid reseptörü bulunur. Bu bozukluklar bilinçli hatırlamada zorluk olarak kendini gösterir. Birkaç günlük kortikosteroid tedavisinin neden olduğu hafıza bozuklukları genellikle ilaç bittikten sonra bir haftadan kısa sürede (Brunner ve ark. 2005) ve en geç iki ay içinde (Uttner ve ark. 2005) düzelmektedir. Uzun süreli, birkaç aylık kortikosteroid kullanımı sırasında hipokampusa bağlı bilişsel işlevler de bozulmaktadır (Brown ve ark. 2004b). Bazı durumlarda kortikosteroid tedavisinin neden olduğu nöropsikolojik değişiklikler yıllarca sürmüş, hatta zihinsel çalışma yeteneğini bile etkilemiştir (Wolkowitz ve ark. 2004).En ağır vakalarda, kortikosteroid tedavisinin neden olduğu bilişsel bozukluklar demans tanısına yol açmıştır, ancak yine de steroid ilacı kesildiğinde bilişsel performans bir miktar eski durumuna dönmüştür (Sacks ve Shulman 2005). Diğer psikolojik olumsuz belirtiler Kortikosteroid kullanımı sırasında hafif ruh hali değişimleri ve uyku bozuklukları yaygındır. Ruh halindeki yükselme, gerçek mani veya hipomani olmaksızın bağımsız bir semptom olabilir. Öte yandan, kortikosteroid tedavisi sırasında SLE ve multipl skleroz gibi diğer organik nedenlere bağlı olarak duygudurum değişiklikleri meydana gelebilir. Bazen kortikosteroid tedavisi sırasında depresyon, anormal duygudurum yükselmesine eşlik etmeden rahatlar (Patten ve Neutel 2000). Diğer nadir yan etkiler arasında katatoni, panik ataklar ve obsesif kompulsif belirtiler yer almaktadır (Wyszinski ve Yu 2005). Genel olarak çocuklarda kortikosteroidlerin yan etkileri yetişkinlerdekine benzer. Önceki yıllarda sanılanın aksine çocuklarda psikotik olumsuz belirtiler ve intihar eğilimleri de görülmektedir (Stuart ve ark. 2005). Yaygın görülen olumsuz belirtiler anksiyete, depresyon, geçici hafıza bozuklukları ve dilsel hafıza bozukluklarıdır (Bender ve ark. 1991, Patten ve Neutel 2000).Kortikosteroid tedavisi sırasında çocuklarda öğrenme güçlüklerinin ve davranış bozukluklarının artması mümkündür ancak kesin bir kesinlik yoktur. Çocuklarda kortikosteroid tedavisinin durdurulmasıyla tetiklenen sıkıntı verici kompulsiyonlar da bulunmuştur. Psişik yoksunluk belirtileri. Kortikosteroid dozlarının azaltılması sırasında çocuklarda da sıklıkla depresyon ve halsizlik, hatta bazen psikotik düzeyde depresyon ve intihar düşünceleri ortaya çıkmaktadır (Patten ve Neutel 2000) (Stuart ve ark. 2005). Depresif belirtilerin ortaya çıkması steroid tedavisinin sürdürülmesine ve aşırı kullanımına zemin hazırlayabilir. Mani ve konfüzyon da yoksunluk evresinin belirtileri olabilir (DeSilva ve ark. 2002). İlaç etkileşimleri Kortikosteroidlerin psikolojik etkileri doza bağlı olduğundan vücuttaki kortikosteroid konsantrasyonunu artıran her faktör aynı zamanda yan etkileri de artırır. Sitokrom P450 sisteminin (CYP) en azından 3A4 kanalının inhibitörleri bazen prednizonun plazma konsantrasyonunu arttırır. Benzer şekilde, klaritromisin ve prednizonun kombine kullanımı bazen manik ve paranoid bir reaksiyonla ilişkilendirilmiştir (Finkenbine ve Frye 1998). Metilprednizolon ve deksametazonun CYP3A4 aracılı etkileşimleri, özellikle uzun süreli kullanımda klinik öneme sahiptir.Öte yandan prednizolon ve CYP3A4 enzim inhibitörlerinin birleşik etkisi muhtemelen klinik olarak anlamlı değildir (Varis 2001). Ruhsal bozuklukların tedavisinin ilkeleri Kortikosteroidlerin psikolojik yan etkilerine ilişkin tedavi kılavuzları vaka raporlarına ve küçük açık hasta serilerine dayanmaktadır. En iyi tedavi neden olan faktörü ortadan kaldırmak, yani kortikosteroid kullanmayı bırakmak olacaktır. Doz azaltılabilirse hastaların %90'ı daha fazla tedaviye gerek kalmadan iyileşir (Lewis ve Smith 1983). Hastalık nedeniyle azalma mümkün olmuyorsa ya da belirtilerde düzelme olmuyorsa psikiyatrik tedaviye ihtiyaç duyulur. Hastaya tavsiyede bulunmak ve olası fiziksel ve zihinsel olumsuz belirtileri anlatmak her zaman gereklidir. Kortikosteroid alan hastalar, önceden kendilerine haber verilmeyen tuhaf psikolojik tepkileri kendilerinde gördüklerinde korkarlar. Hatta hastalar semptomlarını gizleyebilirler (Reckart ve Eisendrath 1990). İlaçsız tedavi, hastanın zihinsel sağlığının izlenmesini içerir. Hastada ciddi psikiyatrik belirtiler varsa intihar eğiliminin de değerlendirilmesi gerekir. Ruh halindeki hafif değişikliklerin mutlaka herhangi bir şekilde tedavi edilmesine gerek yoktur.Örneğin olumsuz semptom, diğer hipomanik semptomlar olmadan sadece hafif bir ruh hali yükselmesi ise ve hasta durumu anlıyorsa, hastaya danışmanlık yapmak ve onu izlemek yeterli olabilir. Uyku bozukluğu uyku ilacı ya da uyku ilacı gerektirebilir, eğer bunlar yeterli değilse dikkatli bir şekilde sedatif antipsikotik ilaç denenebilir. Kortikosteroidlerin psikolojik yan etkilerinin tıbbi tedavisi Antidepresanların steroidlerin psikiyatrik yan etkilerini şiddetlendirebileceği yönündeki eski görüş, öncelikle deliryum ve manide doğru gibi görünmektedir, ancak steroidin tetiklediği tüm sendromlarda geçerli değildir (Patten ve Neutel 2000). Yine de temel kural, steroid tedavisi sırasında ve özellikle hastanın kafası karışmışsa trisiklik antidepresanlardan kaçınılması gerektiğidir (Wyszynski ve Yu 2005). Manik ve karışık semptomlar. Kortikosteroidlerin neden olduğu manik belirtilerin tedavisinde lityum, karbamazepin ve valproat gibi duygudurum dengeleyiciler kullanılmaktadır (Wada ve ark. 2001a, b). Son yıllarda manik ve karma duygudurum belirtilerinin tedavisinde yeni antipsikotik ilaçlar manide de etkili olması nedeniyle tercih edilmeye başlanmıştır.Yanıtın izlenmesi için zaman varsa, çok küçük bir sedatif antipsikotik ilaç dozu bile yeterli olabilir (Brown ve ark. 2004a). Semptomlar hızlı medikal sedasyon gerektiriyorsa, antipsikotik ilacın ve gerekirse aynı anda kullanılan benzodiazepin dozları hızla artırılabilir. Yanıt önemli ölçüde hızlı olabilir. Semptomların ortadan kalkması ve predispozan faktörün ortadan kaldırılması durumunda iki ila üç haftalık tedavi yeterlidir (Brown ve ark. 1999, Budur ve Pozuelo 2003). Olanzapin ve kortikosteroidlerin birlikte kullanımı sırasında bazen diyabet başlamıştır. Bu tedavi sırasında glukoz metabolizmasının yakından izlenmesi tavsiye edilmektedir (Goldman ve Goveas 2002). Her durumda risperidon (DeSilva ve ark. 2002) veya ketiapin (Siddiqui ve ark. 2005) alternatif tıp olarak uygundur. Bir fentiazin türevi olan prometazin, iki yaşındaki bir çocukta manik belirtilerin tedavisinde kullanılmıştır (Ingram ve Hagemann 2003). Manik veya karma duygudurum bozukluğu epizodu sırasında, tüm antidepresanların kullanımının durdurulması tavsiye edilir. Depresif durum. Kortikosteroid tedavisi sırasındaki depresif durumlar, serotonin geri alım inhibitörleri gibi antidepresanlarla (Wada ve ark. 2001a) ve ayrıca yalnızca lityumla (Ito ve ark. 2003) tedavi edilmiştir.En azından imipramin kortikosteroid tedavisi sırasında depresyon ve panik atak tedavisinde (Patten ve Neutel 2000), sertralin ise depresyon ve eşlik eden obsesif kompulsif bozukluğun tedavisinde kullanılmıştır (Ros 2004). On iki yaşında bir erkek çocuğunun yıllarca kortikosteroid tedavisini takiben yaşadığı şiddetli depresyon, antipsikotik içermeyen sertralin ile başarılı bir şekilde tedavi edildi (Beshay ve Pumariega 1998). Düşük doz venlafaksin (Ismail ve Lyster 2002) ve elektroterapi (Wyszynski ve Yu 2005) da kortikosteroid tedavisi sırasında şiddetli depresif durumlarda kullanılmıştır. Psikotik belirtiler ve konfüzyonel durumlar. Kortikosteroidlerin neden olduğu duygudurum bozuklukları dışındaki psikotik durumlar, örneğin zulüm ve duyusal halüsinasyonlar gibi tedavi edilmiştir; haloperidol (Wada ve ark. 2001a) ve fenotiazinler (Wada ve ark. 2001b). Eski bir hasta kaydında tedavi seçenekleri arasında haloperidol veya fentiazin, bazı hastalarda ise elektroterapi, lityum ve steroid dozunun azaltılması yer alıyordu ve bu yöntemlerle hastaların %80'i iyileşmeyi başarmıştı (Lewis ve Smith 1983).Haloperidolün başlangıç ​​dozu örneğin 5 mg, daha sonra günde iki kez 2 mg olabilir ve hatta steroid kullanımını bırakmak mümkünse birkaç haftalık tedavi yeterli olabilir (Ahmad ve Rasul 1999). Yaşlılar için yukarıdakilerin yaklaşık yarısı porsiyon için uygundur. Kortikosteroidlerin neden olduğu konfüzyon durumlarının genel olarak konfüzyon durumları gibi tedavi edilmesi önerilmektedir (Wyszynski ve Yu 2005). Günümüzde fenotiyazinler, yan etkilerinin fazla olması nedeniyle konfüzyon durumlarının tedavisinde birincil ilaç olarak görülmemekte, ancak haloperidol veya yeni antipsikotikler tercih edilmektedir. Kortikosteroid alan hastada konfüzyon meydana gelirse trisiklik antidepresanların kullanımı kesilmelidir (Sirois 2003). Genel olarak deliryumda olduğu gibi ilaçsız tedavinin de planlanması gerekir. Örneğin huzursuz bir ortam, kafa karışıklığı yaşayan kişinin durumunu daha da kötüleştirir. Sütten kesme aşaması. Serotonin geri alım inhibitörü fluoksetin gibi 10-40 mg/gün dozlarındaki antidepresanlar, kortikosteroid dozlarının azaltılması sırasında ortaya çıkan depresif belirtileri tedavi etmek için kullanılmıştır (Wyszynski ve Wyszynski 1993). Tedaviye yanıt bir hafta gibi erken bir zamanda gelebilir. Trisiklik antidepresanlar da kullanılmıştır.Depresyonun yanı sıra genel yorgunluğu da hafifletmişlerdir (Brown ve ark. 1999). Yoksunluk evresindeki psikolojik belirtiler şiddetli ise kortikosteroid dozunda geçici bir artış düşünülebilir (Patten ve Neutel 2000). Yoksunluk fazı sırasındaki ajite konfüzyon durumları, risperidon (örneğin 0.5-2 mg/gün) ve lorazepam (örneğin 1 mg x 3) kombinasyonuyla tedavi edilmiştir (DeSilva ve ark. 2002). Diğer yan etkiler. Belirsiz anksiyete ve huzursuzluk, lorazepam veya oksazepam gibi benzodiazepinlerle (Wyszynski ve Yu 2005), bazen klonazepamla (Wada ve ark. 2001b) genellikle başka tedavilerle kombine edilerek semptomatik olarak yatıştırılmıştır. Uzun süreli steroid tedavisinin neden olduğu bilişsel bozuklukların ilaç tedavisi ile ilgili çok az deneyim vardır, ancak lamotrijinin steroid tedavisi sırasında biliş ve depresyon üzerinde bazı olumlu etkileri olabilir (Brown ve ark. 2003). Psikiyatrik zararın önlenmesi Şu ana kadar yapılan araştırmalar kortikosteroidlerin psikiyatrik yan etkilerini önlemeye yönelik tek bir yöntemi desteklemiyor. Kademeli steroid dozlarının faydaları olmasına rağmen, bazı hastalarda ruh hali değişimlerine neden olabilir (Sirois 2003).Lityum, kortikosteroidlerin neden olduğu manik tip reaksiyonları önlemek için kullanılmıştır (Falk ve ark. 1979). Bununla birlikte, şiddetli böbrek hastalığı ve kortikosteroid tedavisiyle ilişkili elektrolit bozuklukları gibi lityumun olağan kontrendikasyonları sıklıkla bu ilacın kullanımını sınırlamaktadır (Wada ve ark. 2001a). Bu nedenle lityumun kortikosteroid tedavisiyle birlikte rutin koruyucu ilaç olarak kullanılması önerilmemektedir. Lityum tedavisi için konsantrasyon takibi gibi olağan önlemler, ilacın genellikle fiziksel durumu kötü olan bu hastalara reçete edilmesi durumunda artırılmalıdır (Merrill 1999). Benzer şekilde, karbamazepin duygudurum bozukluklarını önlemek için kullanılmıştır (Wada ve ark. 2001b), ancak görünen olumlu etki, karbamazepinin prednizon konsantrasyonunu azaltma yeteneği ile ilişkili olabilir. Valproat ayrıca koruyucu bir ilaç olarak da kullanılmıştır, ancak hasta vakaları eleştirel olarak analiz edildiğinde, ilacın etkinliği hakkında net sonuçlara veya önleyici kullanıma yönelik öneriler henüz yapılmamıştır (Patten ve Neutel 2000). Koruyucu tedavilere ilişkin olgu sunumlarında klorpromazin, lamotrijin ve gabapentin de ilaç olarak zikredilmektedir.Genel olarak, kortikosteroidlerin psikiyatrik yan etkilerin profilaksisi olarak kullanılmasının zayıf bir gerekçesi vardır. Denemeler genellikle yalnızca kortikosteroidlerden art arda ciddi psikolojik zarar gören hastalarla sınırlıdır. Psikolojik zarar riskinin değerlendirilmesi Hastanın özelliklerine göre kortikosteroidlerin psikolojik yan etki riskini değerlendirmek neredeyse imkansızdır (Stuart ve ark. 2005). Daha önceki psikiyatrik hastalık bile psikiyatrik olumsuz belirtiler için bir risk faktörü değildir (Lewis ve Smith 1983). Steroidin tetiklediği psikiyatrik olumsuz belirtiler de gelecekteki zorlukları öngöremez; en azından tek bir psikiyatrik olumsuz belirti epizodu, gelecekteki kortikosteroid tedavilerine kontrendikasyon olarak kabul edilemez (Patten ve Neutel 2000). Öte yandan, kortikosteroid kullanımının tekrar tekrar ciddi psikiyatrik yan etkileri tetiklediği bazı hastalar da tanımlanmıştır (Wada ve ark. 2000), bu durumda değerlendirmenin doğal olarak bireysel olması gerekir. Klinisyenin hatırlaması gerekenler Kortikosteroid dozlarının azaltılması mümkün değilse, genel olarak semptomatik psikiyatrik tıpta olduğu gibi psikiyatrik bozuklukların ve konfüzyon durumlarının ilaç tedavisi de yapılabilir.Hasta danışmanlığı gibi ilaçsız tedavi de önemlidir. Konfüzyon durumları yalnızca kortikosteroidlere atfedilmemelidir, çünkü somatik olarak hasta olan bu hastalarda sıklıkla konfüzyonun birden fazla eşzamanlı nedeni vardır. Hastanın konfüzyon yaşaması durumunda, en azından kortikosteroid tedavisi sırasında trisiklik ilaçların kullanımından vazgeçilmesi önerilebilir. Tedaviye yanıt çok hızlı olabileceğinden, hastanın durumu izin veriyorsa psikoz ilacına küçük bir dozla başlanmalıdır. Öte yandan özellikle yeni antipsikotiklerin dozu genellikle hızlı bir şekilde artırılabilmektedir. Steroid kullanımını bırakmak mümkünse semptomlar genellikle birkaç hafta içinde durur. Hafıza bozukluğu gibi bilişsel bozukluklar birkaç gün içinde düzelir, ancak aylarca süren kortikosteroid tedavisinden sonra bu daha yavaş gerçekleşir. Kortikosteroidlerin psikiyatrik yan etkilerini tahmin etmek neredeyse imkansızdır. Önceki psikiyatrik hastalık ve psikiyatrik advers semptom atağı bile yeni advers semptomlar için risk faktörü değildir. Yine de kortikosteroidlerin tekrar tekrar ciddi psikiyatrik yan etkilere neden olduğu küçük bir hasta grubu bulunmaktadır.Güncel bilgiler ışığında psikiyatrik koruyucu ilaç tedavisi en fazla bu grup hasta için uygundur. AKI ROVASALO, LL, vs. başhekim yardımcısı aki.rovasalo@helsinki.fi Hyvinkää Hastanesi, genel hastane psikiyatri polikliniği Saiaralankatu 1 05850 Hyvinkää Edebiyat